Demande pour obtenir une carte d’identité
intégrée sur une carte à puce

Avertissement : Toute déclaration fausse ou trompeuse concernant la présente demande et tout document à l'appui, y compris la dissimulation de tout fait important, peut être un motif de refus de délivrance de la carte à puce, de révocation d'une carte valide ou de refus de services d'émission de carte et faire l'objet de poursuites criminelles. Votre demande ne sera pas traitée si vous omettez de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire et/ou refusez de consentir à l'échange ou à la communication de tout renseignement personnel nécessaire à la prestation de services d'émission de carte à puce.

Avant de remplir ce formulaire, vous devez préparer les documents suivant : deux pièces d’identité au format JPG ou PNG ainsi que votre images de signature dans ces même formats. Parmi les documents acceptés, vous pouvez choisir parmi les suivants : le passeport, la carte d’assurance maladie, le permis de conduire, le permis de conduire Nexus, la carte de citoyenneté, la carte de statut d’Indien, la carte de résident permanent, les pièces d’identité officielles des militaires, policiers ou diplomates.

Type de demande

Type d'inscription
Système d'explotation
Carte d'affaire électronique

1 Renseignements personnels

Adresse de l'utilisateur
Ordre professionnel (Facultatif)
 
Commissaire à l'assermentation
 
 
Les pièces d'identité valables
  • Le passeport
  • La carte d’assurance maladie
  • Le permis de conduire
  • Le permis de conduire Nexus
  • La carte de citoyenneté
  • La carte de statut d’Indien
  • La carte de résident permanent
  • Les pièces d’identités officielles des militaires, policiers ou diplomates

2 Renseignements de l'entreprise

Adresse actuelle du siège social
Employé

9 Renseignements de la carte

Accès physique
A - Renseignements visible sur la carte à puce *

10 Renseignements complémentaires

11 Renseignements de la signature

Type de signature :
Je certifie être autorisé pour faire la demande de carte à puce au nom du demandeur nommé à la section ① du présent formulaire.